miércoles, 1 de diciembre de 2010

HELICOBACTER PYLORI

Métodos diagnósticos para la detección de Helicobacter pylori

 
Inicialmente se consideraba como método estándar de oro de confirmación de la infección por Hp su identificación mediante pruebas histológicas y cultivo provenientes de una muestra de la mucosa gástrica obtenida por endoscopia. Posteriormente se desarrollaron pruebas alternativas con esta muestra que comprendían a la prueba de ureasa rápida, la reacción de la polimerasa en cadena (PCR) y la tipificación molecular (PCR-RFLP), pero todos ellos tienen el inconveniente de la invasividad y por tanto no son aplicables a portadores sanos; adicionalmente representan el resultado local de la muestra del estómago utilizada y no de todo el órgano, por tanto posible de mostrar falsos negativos.
Las proteínas bacterianas inducibles por estrés térmico tienen reacción cruzada con algunos antígenos de los tejidos humanos creando las bases de la autoinmunidad; estas macromoléculas están relacionadas también con los procesos inflamatorios producidos por el microorganismo.
Sobre esta base, Evans desarrolló en 1988 una prueba ELISA, basado en las proteínas de alto peso molecular asociadas al Hp.48 Esta prueba tiene ventajas de costo en estudios epidemiológicos: su intervalo de sensibilidad oscila entre 63-97 %. Los estudios serológicos, sin embargo, a pesar de su comprobada eficacia en estudios de terreno presentan el inconveniente de que los anticuerpos una vez que se han producido pueden mantenerse elevados hasta 6 meses después de su erradicación, lo que limita la utilidad de la prueba en los controles de tratamiento.
El Hp se encuentra también localizado en la boca. Las placas dentarías actúan como reservorio. Estudios de cuantificación están actualmente en curso.
El método considerado en la actualidad como el estándar de oro es la prueba del aliento, que utiliza urea marcada con 13C ó 14C. La prueba desarrollada por Graham y Klein en 1987 documenta la presencia de la infección momentánea y tiene una respuesta rápida a los efectos de tratamiento y a las reinfecciones que suelen producirse. El Hp produce ureasa, una enzima ausente en el aparato digestivo alto. Por ello al suministrar urea marcada a un paciente y medir la excreción del isótopo por el aire espirado, 30 min después de su ingestión, puede diagnosticarse la infección por esta bacteria. A diferencia de otros métodos, un resultado positivo con la prueba del aliento es confirmatorio de contaminación.49 Una modificación de este método ha sido propuesta por el Laboratorio de Radioisótopos de la Universidad de Buenos Aires, en el cual se suministra conjuntamente una solución de urea marcada con 14C y un coloide de 99mTc que no se absorbe en el aparato digestivo. Este coloide permite la visualización de la solución de urea dentro del aparato digestivo mediante la utilización de una cámara gamma, lo cual permite localizar exactamente el sitio donde se está produciendo el 14CO2 como consecuencia de la hidrólisis de la urea por el Hp. Esta combinación de la prueba del aliento con 14C-Urea y la visualización del desplazamiento intragástrico de la solución de Urea-14C permitió elevar la sensibilidad del método al 98 % y la especificidad al 96 %.50
 

Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

Los pacientes con úlcera péptica y Hp-positivos deben ser tratados con terapia de erradicación, pero no está definido cuanto debe extenderse esta terapia de erradicación.
Todos los pacientes con historia de úlcera que hacen uso frecuente de antiácidos necesitan ser identificados y tratados. Se desconoce si los pacientes sin úlcera se benefician del tratamiento antibiótico. Un tratamiento empírico ha sido sugerido para la dispepsia con el objetivo de curar a todos los pacientes con úlcera oculta. En poblaciones con una elevada incidencia de enfermedad ulcerosa debe ser más barato prescribir antibióticos a todos los pacientes dispépticos con prueba de Hp positiva que investigar a todos los dispéticos para confirmar el diagnóstico de úlcera.
El cambio más significativo de la terapéutica en los últimos 5a ha sido el desarrollo de tratamientos cortos efectivos. La primera terapia definida en 1988 comprendía el suministro triple de la combinación de bismuto con 2 antibióticos. Este resultó al final ser un régimen complicado con marcados efectos colaterales, variable de un centro a otro e inefectivo con bacterias resistentes al metronidazol. Con el objetivo de simplificar el régimen, se introdujo la terapia dual.
La amoxicilina es generalmente más eficaz a pH neutral y mediante su combinación con un inhibidor de la bomba de protones como omeprazol se podían obtener porcentajes de erradicación del 55 % después de 2 semanas y con escasos efectos colaterales.51 Una terapia dual en la cual se combina el omeprazol con la claritro-micina resultó ser más consistente,52 pero los resultados también variaban y frecuentemente se encontraban por debajo del 70 %. Por todo lo anterior estos procedimientos han caído en desuso en Europa.
La introducción del RBC (ranitidine bismuth citrate) vino entonces a aportar nuevas ventajas terapéuticas. La ranitidina como antagonista de los receptores de H2 genera una disminución de la acidez gástrica mientras que el bismuto, como agente citoprotectivo es activo en contra del Hp. El RBC solo es inefectivo cuando se usa en la erradicación del Hp, sin embargo, cuando se usa en combinación con la amoxicilina, los resultados son muy favorables. Cuando se desean alcanzar niveles de erradicación superiores al 85 % debe utilizarse el RBC en combinación con la claritromicina,53 un antibiótico que es particularmente efectivo contra el Hp, posiblemente porque se concentra por la mucosa gástrica. En la actualidad se recomienda utilizar RBC con claritromicina 500 mg 2 veces al día durante 2 semanas. Por supuesto, que a estas elevadas dosis, las 2 desventajas del método son su elevado costo y la posibilidad de efectos colaterales. Buenos resultados en comparación con los que se logran usando la terapia triple, se obtienen cuando se utiliza un régimen como este propuesto durante 7 d.
Una terapia adicional que reduce el costo y que da buenos resultados con el tratamiento por una semana es la clásica terapia triple con bismuto y en combinación con un inhibidor de la bomba de protones. Algunas veces a esta se la conoce también como terapia cuádruple y tiene todas las desventajas de los regímenes complicados pero la duración es corta y por ello reduce el riesgo de los efectos colaterales.54
La variante más ampliamente utilizada e investigada es la terapia triple basada en un inhibidor de la bomba ácida que se suministra durante 7 d. Se estructura de forma tal que se suministra un inhibidor de la bomba ácida con 2 de los siguientes 3 antibióticos: nitroimidazol, amoxicilina y claritromicina.55 Su ventaja es que el tratamiento tiene lugar por 7 d con 2 dosis diarias. El inhibidor que se recomienda es el omeprazol, aunque otras drogas similares son igualmente efectivas. La sustitución de un antagonista de los receptores H2 por el inhibidor de la bomba ácida ha sido también usado con éxito en algunos estudios.
Un régimen usado con frecuencia es la combinación de omeprazol con metronida-zol, 400 mg 2 veces al día y claritromicina 250 mg 2 veces al día. Su mayor crítica es que en muchos países el Hp tiene una elevada resistencia al metronidazol y se supone que en los países desarrollados hasta el 80 % de los individuos pueden ser portadores de Hp resistentes. Los más recientes estudios en este campo indican que el omeprazol desempeña una función fundamental en la erradicación del Hp a pesar de la presencia de cepas resistentes de esta bacteria.56
Por todo lo anterior la combinación de la terapia triple con omeprazol-amoxy-cillina-claritromicina, con la cual la mayor parte de los estudios publicados muestran cifras de erradicación superiores al 90 %, eli-mina las interferencias que pudiese producir la posible resistencia, se ha convertido en la más popular en el momento actual y es tan efectiva como la que incluye al me-tronidazol (omeprazol-amoxicillina-metro-nidazol, porcentaje de erradicación 80 %).
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Tendencia actual e investigaciones futuras sobre Helicobacter pylori

La definición de las relaciones entre esta infección y la génesis de cáncer estomacal debe ser definida, más particularmente los mecanismos de interacción entre la infección por Hp, los factores genético del huésped y los factores dietarios. También requiere de definiciones la reversibilidad de las anormalidades relacionadas con el cáncer (hipoclorhidria, atrofia y metaplasia intestinal) una vez que haya tenido lugar la erradicación de la infección por Hp. Se requiere también de métodos seguros y extensibles para la identificación y terapia de sujetos Hp-positivos y en elevado riesgo de desarrollar cáncer gástrico. Debe definirse también la interacción entre el Hp y los inhibidores de la bomba de protones que pueden elevar la predisposición al cáncer gástrico. El remplazamiento de la endoscopia como método diagnóstico para pacientes adultos afectados de dispepsia no complicada y no asociada a antinflamatorios no esteroideos. El mejoramiento de las terapias de erradicación estará en dependencia del desarrollo de antibióticos más eficaces y de vacunas terapéuticas.
La eliminación de la infección a gran escala dependerá de la prevención de su transmisión de persona a persona. La obtención de esta meta requerirá, sin embargo, de conocimientos adicionales sobre el modo de transmisión, particularmente en la infancia, y de desarrollo de vacunas profilácticas.57 Se requiere de estudios adicionales sobre la función de la infección por Hp y la predisposición a otras infecciones entéricas en el Tercer Mundo, como resultado de la hipoclorhidria inducida por el Hp, la dispepsia no ulcerosa, la anemia perniciosa, arteriosclerosis y la enfermedad ulcerosa por antinflamatorios no esteroideos.
Un gran interés actual se encuentra centrado en las manifestaciones extraintestinales de la infestación por Hp como son el retraso en el crecimiento corporal, la anemia ferropénica, arteriosclerosis y migraña. Estos aspectos quedan en la actualidad en el campo de lo controversial.
Un aspecto de debate importante a nivel internacional es la magnitud de la infección por Hp como una peligrosa enfermedad de magnitud a considerar como elevada en el mundo desarrollado o con niveles alarmantes en el mundo en desarrollo. La gran interrogante en el momento actual se centra en la discusión de si deben introducirse o no medidas masivas para su erradicación, ¿cuáles son sus vías de transmisión?, ¿contribuye el Hp al desarrollo de otras afecciones gástricas o contrariamente puede la infección por Hp conferir al individuo infectado algunos beneficios aún no identificados? Transcurrirán algunos años antes de que estas interrogantes estén completamente aclaradas.
 

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